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「地域と高齢者医療福祉」論文要旨

「地域と高齢者医療福祉」論文要旨

〔はじめに〕私達が暮らしている“地域”は、急激に変化・変貌している。そして地域で生活する多くの人が健康や老後に対する不安を持っていることは明らかである。本研究は、21世紀初頭の日本社会の高齢化を強く意識しながら、わが国の高齢者医療福祉政策を地域から考察した研究である。本論は4つの査読付き研究論文と投稿論文等から構成されている。本論第三章は、拙稿「医療計画と地域政策」(日本地域政策学会論文)と「急性期入院加算取得病院と地域特性調査による医療連携の分析」(日本遠隔医療学会論文)の研究論文が基になっている。第五章は、「中山間地域の高齢者と在宅ケアについての研究」(日本地域政策学会論文)が基になっている。そして第六章は、筆者が本研究の一環として行なった個人研究であり、研究の一部は「長野県泰阜村の保健・医療・福祉の統合」(『くらしと健康』)に掲載されている。第八章の一部は、「病院勤務医師不足の現状と対応についての研究」(日本医療福祉学会論文)が基になっている。

〔序 章 地域と高齢者医療福祉の研究課題〕はじめに第1節は、本研究の枠組みである、今日的な地域福祉の役割について述べている。これまでの地域福祉の考え方を踏まえた新しい地域福祉の考え方とは、社会起業が地域福祉活動としてのソーシャル・インクルージョンと地域の活性化に結びつくものとして、地域福祉計画策定に位置づけられているなどの地域福祉の考え方であり、本研究はそれを研究の枠組みとして、地域で生活する高齢者の医療福祉に焦点を当てた研究である。第2節は、地域政策における「高齢者医療福祉」とは、高齢者の生活を支えるためには医療と福祉が合体して提供される必要があることを述べている。第3節では、本研究が対象とする地域の限定を行なっている。高齢者の増加予測から都市部及び都市周辺での高齢者の増加を指摘するとともに、これまで保健・医療・福祉連携の先進活動地域を文献調査から特定し、人口と高齢化率という2つの軸で分類化したところ、4つのグループに区分することができた。そのうちの第Ⅰグループは人口3万人未満の小さな基礎自治体であり、その多くが医療と福祉を統合化して住民にサービス提供を行っていることが確認できた。そして、人口3万人から80万人未満のグループは第Ⅱと第Ⅲのグループを形成し、人口100万人以上のグループは第Ⅳのグループを形成することを明らかにした。本論が研究対象とする地域は第Ⅰから第Ⅲのグループであり、日本の人口の約7割を占める人口50万人未満の中小市町村と過疎山村の高齢者対策を重視している。
以上を踏まえて研究対象地域の特性を相関分析の結果から提示したうえで、第4節で本研究の問題提起を行なっている。第一に、医療と介護・福祉の機能分化と連携はどこまで進んだのか、第二に施設介護から在宅介護への誘導はどこまで可能か、第三に介護の地域間格差はどのように出現したのか、について問題提起している。そして、本章の最後に本論の構成について述べている。

〔第一章 地域と高齢者医療福祉の研究方法〕本研究の目的は、大都市を除く都市周辺、及び中山間地域、過疎山村で生活する高齢者を支える医療福祉の現状と課題について考察することである。研究方法では、研究の視角として高齢者を取り巻く3つの統合課題を挙げた。そして、保健・医療・福祉の連携と統合、総合化、複合体の概念の整理を行った。そのうえで研究の基礎となる調査の概要と本研究の限定を行い、調査方法として、第四章、五章、六章では、非構造化面接法による事例調査法を採用した。第四章、五章の被調査者の選定は有意抽出法とし、非確率的標本抽出法の一つである理論的標本抽出法で行なった。第六章は、過疎山村限界集落高齢者の全数調査である。データの収集は、対象者の居宅において非構造的インタビューで行なった。分析方法は、事例データを水野節夫の簡易整理法で分析した。

〔第二章 高齢者医療福祉の現状と研究〕はじめに第1節では、高齢者医療福祉政策の歴史について、戦後から介護保険制度導入までレビューした。第一期は1945年から54年までの時期とし、第二期は1955年から73年までの時期、第三期は、1974年から88年までの時期とした。とくに、老人保健法の成立、高齢者サービス調整チーム、長寿社会対策大綱と国民医療総合対策本部中間報告、厚生省「今後の社会福祉のあり方について(意見具申)」について内容を述べている。そして第四期は1989年から99年までの10年間であり、ゴールドプランから新ゴールドプランへ、介護保険制度の創設、などの内容を述べた。第2節では、高齢者と医療福祉の現状について、日本の高齢者の状況、高齢者医療と介護保険、高齢者の介護ニーズの変化、地域と高齢者の生活について、課題ごとに整理して述べた。第3節では、政府の高齢者政策の限界について述べた。政府は都市部の高齢者の増加をとりわけ問題にしているが、農山村地域での高齢者対策の遅れは深刻であり、医療と福祉の基盤整備の遅れや医師不足の問題は地域崩壊を進めることを指摘し、中央省庁が一致して地域政策をデザインすることが求められているが、わが国のタテ割り行政のもとで総合政策をつくることは容易でない。第4節では、地域と高齢者医療福祉の研究について、都市高齢社会の地域福祉の研究、中山間地域高齢者を対象とした医療福祉の研究、農村における医療福祉の研究、都市と農村の福祉研究、その他の研究アプローチや高齢者の生活実態調査など国内文献のレビューを行なった。本研究のように高齢者とその家族から直接聴き取りを行ない、在宅で生活する高齢者を支える地域医療福祉の構造と政策課題を探索しようという研究は他にあまり見当たらない。また、都市や農村の高齢者の分析や高齢者福祉の研究は、都市社会学や農村社会学などの研究系譜からのアプローチが多くみられる中にあって、政策を強く意識しながら制度利用者の分析を行なった研究もやはりそう多く見られない。そして、本研究は医療と福祉の制度機能面を研究視角としているが、このようなアプローチをした研究はほとんど見当たらない。

〔第三章 地域と医療福祉機能分化政策〕はじめに第1節では、医療機能分化政策は全国どこでも万能ではないことと、政府と厚生労働省が患者中心の医療を実現するために欠かせない政策として提起する医療連携も、実は限られた条件の地域でしか可能ではないことを、地域と医療福祉機能分化の課題として提起した。第2節では、医療福祉機能分化の分析方法として、病院機能分化の政策誘導が最も顕著であった「紹介率」を指標とした調査研究方法について述べている。第3節では、医療機能と地域特性について363の医療圏を分析した結果について述べている。第二次医療圏当たりの病院数は平均25.3施設であるが、1施設しかない地域から255施設ある地域まで大きなばらつきがあった。病床数は54床から43,734床まで医療圏の間で大きな地域較差があった。医師数は33人しかいない地域から7,984人いる地域まで242倍の較差であった。
重回帰分析の結果、選択された説明変数と4つの連携加算取得病院数とのt値、p値から最もモデルの当てはまりが良かったのは急性期入院加算取得病院数であった。そして重回帰分析の結果選択された変数のうち、療養病床数、診療所数、1日平均入院患者数(一般病院)、1日平均外来患者数(一般病院)、診療所医師による訪問診療実施件数(医療保険)は正の関係であったが、病床利用率、1日平均入院患者数(一般病院)、診療所医師による居宅療養管理指導実施件数(介護保険)は負の関係であった。第4節では急性期医療と地域の考察を行った。急性期入院加算取得病院がある155医療圏を抽出し、ロジスティック回帰分析から人口が選択されたことで、人口が多い地域では医療資源も多く、連携加算取得は可能であることを示していた。そして、医療圏人口約25万人に対して加算取得病院が1つという推定になった。
本研究は、第一にわが国の第二次医療圏における地域医療特性は実に大きなバラツキがみられることを明らかにした。そして第二に、急性期病院との医療連携には人口が強く関係しており、どの医療圏でも地域医療連携がうまく進むことはない可能性が示唆された。第三に急性期病院と地域で連携するためには、医療保険の診療所医師による訪問診療実施件数を増やす取り組みが大事であることを明らかにした。第四に本研究は一つの提案として、診療所医師が患家を訪問しなくても、在宅療養する患者を電子化されたツールを使って遠隔で容態をみることで介護保険報酬が得られる、または、診療報酬上の点数が加算されるならば、今より在宅との医療・介護の連携は進むであろう、と考えられた。第五に厚生連病院を事例とした調査では、31の医療圏で導入が有効である地域を抽出した。これらの医療圏では、圏内に複数の医療機関や社会資源を有する場合には、施設間を結ぶネットワークツールとして遠隔医療は極めて有効であろうと思われ、とくに、医師の偏在が問題とされる地域では、施設間を結ぶネットワークツールとして、遠隔医療は一層医師の診療支援に役立つことが期待できるものと考えられた。

〔第四章 地域で高齢者を支える医療福祉の構造〕はじめに第1節では、地域と高齢者医療福祉の課題について述べている。1つ目は認知症高齢者の増加であり、2つ目は同居率の低下に伴う一人暮らし高齢者の増加、そして3つ目は都市部における高齢化であり、都市部では急速な高齢化が進むことが予想されている。第2節では、関東地方対象地域の概要について、対象とする県と地域の介護保険上の特徴を述べている。第3節では、高齢者の生活と医療福祉の分析を行った。まず、考察の視点を決めて、次に、高齢者の生活を支えるカテゴリー間の構造を明らかにした。第4節では、高齢者医療福祉の考察を行った。第3節で抽出された考察の視点と高齢者の生活を支えるカテゴリー関連図をもとに、高齢者の身体状態と生活、高齢者の自立、地域や社会とのつながり、在宅生活を支える家庭条件、在宅生活を支える社会条件、などについて分析を行なった。
本章は結論として、第一に首都圏で生活する高齢者は比較的家族との同居が多く、いまだ家族介護が主流となっており、家族介護の多さは問題であるが現状では何とか高齢者の介護は家族介護で成り立っている状態であった。第二に、介護保険利用者数の増加については今後ますます在宅サービス(ホームヘルプなど)の利用者数の増加が大きくなると考えられた。第三に首都圏にこそ多い団塊の世代が今後要介護状態になってくることを考えると、現状の社会資源で果たしてまかなえるのであろうかという疑問が生じた。今後の引き続く研究では、標本数を多くしながらとりわけ首都圏の団塊世代の高齢者の動向について調査することが課題であった。

〔第五章 中山間地域の高齢者と医療福祉〕はじめに第1節では、中山間地域の医療福祉の課題について述べている。中山間地域の状況は、人の空洞化、土地の空洞化、地域社会の空洞化が起きている。第2節では、中山間対象地域の概要を、平成の大合併で日本一面積が大きな市となったT市での被調査者の特徴とケアプラン分析の結果について述べている。第3節と4節では、第四章と同様の方法で中山間地域高齢者の分析と考察を行った。
本章では、第一に中山間地域で介護保険サービスを利用する高齢者30標本の調査結果とケアプラン(N=131)をもとに考察したが、デイケアやショートステイなどの社会資源が不十分ななかで、高齢者を抱えた家庭では介護負担感が強くなっていた。在宅でのケアは、利用できる在宅ケア支援のための施設が少ないことから相対的に多くなっているが、家族介護負担を軽減させるためには、施設ケア、または、在宅ケア支援サービスを充実させるとともに、とくに重度障害高齢者の場合には、障害者自立支援給付等の制度の事業者と連携すること、または介護事業者が指定を受けるなどして、地域で支えていくことが必要になっていた。第二に高齢者の移動の問題を考えると、訪問系の社会資源を充実することも必要であった。医療資源の問題では、24時間訪問看護の利用や2006年4月に在宅療養の受け皿として新設された「在宅療養支援診療所」の活用が重要であるが、2006年中医協資料では、全国の在宅療養支援診療所の届け出総数は全診療所数のわずか8.7%であった。開業医が一人で、在宅で看取りをすることは不可能であり、地域医師会としても体制を整備する必要がある。第三に都道府県は地域保健医療計画と介護保険事業支援計画の中で、在宅ケアを担う必要な社会資源を計画に位置づけて、地域全体のケア整備計画を立てるべきである。本研究からは、中山間地域で要介護度の高い高齢者を介護する介護者の介護負担感は最も強く、未だ不十分と思われた社会資源の充実を含めた介護の社会化を実現するための引き続く資源配分が必要であると結論された。このことを計画のなかで実現すべきである。

〔第六章 過疎山村限界集落の高齢者と医療福祉〕本章は過疎山村限界集落における高齢者と地域福祉に関する質的研究を行なった結果について述べている。はじめに第1節では、過疎山村限界集落の高齢者と地域福祉の課題について提起し、第2節では、過疎山村の長野県下伊那郡泰阜村の在宅医療福祉の概要について述べている。村は在宅福祉サービスの充実に取り組んできた結果、本人が望むなら在宅で死を迎えることもできるようになった。在宅死が増えることで一人当たり老人医療費は下がり、全国平均や長野県平均より低い結果となった。第3節では、限界集落の高齢者と地域医療福祉について述べ、第4節では、過疎山村限界集落の高齢者医療福祉の分析を行い、第5節で過疎山村限界集落の高齢者と地域医療福祉の考察を行っている。
本章は結論として、第一に拡大する限界集落に対しての政策が必要となっていることを明らかにした。そのためには、現在生活している高齢者が少しでも元気に生活し続けられる条件を整備する必要がある。自由に移動できる移送サービスを新たに開発したり、ケアセンターを生活に近いところに設置したりすることはその手段となる。第二に生きがいが持てるような地域での雇用の場づくりが求められている。高齢者の雇用の場を地域に創設するならば、年金に加えた収入が得られることで生活も楽になる。しかも、職場で他の人とミュニケーションをとることが、何より高齢者の閉じこもり対策となる。そして、働き甲斐は生きがいとなるであろう。第三に、泰阜村の事例からわが国の在宅ケアを考えてみると、わが国には在宅死にこだわる医師がどれだけいるのであろうか、という当然の疑問が頭に浮かぶ。厚生労働省がいうように、これから在宅で最期を迎える老人を支援するには、医師の存在と終末期の考え方が最も重要であることは、泰阜村の事例が明らかにしたことであった。したがって今後、わが国では未だ不十分な家族や医師の終末期のあり方を国民的レベルで議論する必要があろうと思われた。

〔第七章 高齢者医療福祉と地域間格差〕本章は、第4章と第5章の分析結果から、首都圏と中部地方の統計データを利用して地域間格差について考察を行なった。はじめに第1節は、医療・介護サービスの地域格差について述べている。第2節では、在宅介護力の地域間格差について分析し、第3節では、介護施設の地域間格差について述べている。その結果、14大都市、首都圏、中部地方の高齢者対比介護施設定員率を算出し比較した結果、介護施設を増やす必要があるのは都会と過疎の村であることが示唆された。最後に、地域社会が求める介護サービスの考察を行った。
本章は結論として、第一に介護サービスの地域間格差の存在は分析から明らかとなった。本研究では、中山間地域の介護サービス利用率は有意に低かったことから、東京を除く首都圏と中山間地域での介護サービス利用の違いを明らかにした。地域格差の存在を踏まえたうえで、住民が必要なサービスを効率よく利用できる仕組みをつくる必要があると考えられた。第二に人口密度で有意な地域間格差がある地方の比較から、在宅介護力の地域間格差が存在することを明らかにした。調査対象地域の人口密度と在宅介護力指数の相関分析では、東京都と北海道を両極に県別の格差が出現していることが示唆された。東京を除く首都圏の市町村と中部地方5県の市町村を対象地域とした調査でも、有意に地域間格差が出現していることが確認された。つまり、人口密度に地域間格差がある地域では在宅介護力にも地域間格差があることが明らかになった。第三に人口密度と在宅介護力との相関分析では、「人口密度が高い地域は在宅介護力指数が高く、一方、人口密度が低い地域は在宅介護力指数も低い」という、一般的な通説を確認できた。第四に大都市と市町村の在宅介護力の分布の比較を行なったところ、大都市の在宅介護力は一定程度保持されており、中部地方の在宅介護力は東京を除く首都圏の在宅介護力より低かった。そして、大都市と市、町村の分布の比較では、町村の在宅介護力は比較的高かったが、バラツキが大きいことが特徴であった。第五に高齢者数に対する施設設置状況は、大都市では施設定員率は圧倒的に小さく、過疎地域ほど施設設置率は大きかった。同時にとくに町村では、バラツキから施設設置状況に大きな格差が出現していることが示唆された。以上の結果から、本章冒頭で述べた「都市部では在宅介護サービスは基盤整備されているが、施設介護サービスは不十分である。一方、農村部では施設介護サービスは基盤整備されているが、在宅介護サービスは不十分である」という一般通説は概ね支持できると思われた。しかし、本章の分析からは、町村のなかには在宅介護力と施設介護力の両方または片方が基盤整備されていない可能性が示唆された。このような在宅と施設の社会資源の整備が不十分な地域では、都市にしろ農山村にしろ介護する家族が介護負担感を強くする要因である。
以上の結果から、政府がことさら都市部の高齢化だけを強調することは、過疎農山村地域での高齢者対策を後景に押しやることにもなりかねない。農山村の過疎地域を含む中山間地域で、どのようにしたらマンパワーを含む社会資源を確保できるかを検討することは、農村地域で超高齢社会を迎えるにあたっての重要課題であると結論された。

〔第八章 高齢者の生活と地域医療福祉政策〕はじめに第1節では、高齢者の生活課題として、第四章と五章の考察から、①高齢者と医療・介護の課題、②高齢障害者の課題、③介護負担感とサービス受療側の課題、④高齢者リハビリテーションの充実は喫緊の課題であることを述べている。とくに、「①高齢者と医療・介護の課題」では、低所得高齢者が介護サービスの利用抑制の実際があることを指摘し、低所得者対策の重要性を述べている。同時に、住んでいる地域によって医療と福祉のサービス受療に格差があることも問題点として指摘した。
第2節では、高齢者政策への提言を行なっている。まず、機能分化と地域医療福祉についての提言は、何より地域の実情に合わせた施策を検討する必要性を指摘している。次に在宅ケアの考え方では、在宅での死亡率を指標とした政策ではなく自立して終末期をどのように過ごすかという視点からの政策化が大事であることを提言し、3番目に高齢者医療福祉提供のあり方について、看護と介護のサービス統合の重要性と地域中核施設に併設したサテライト型の施設設置の必要性を提言している。そして、4番目にケアマネジャーを地域福祉コーディネータにすべきことを述べ、地域包括支援センターを本当に地域包括ケア提供のセンターとすることを提言している。
第3節は、施設と在宅の総合的サービス提供の必要性を述べ、新たなサービス体系として、地域密着・小規模・多機能型ケアの効果と課題について述べている。第4節では、高齢者の生活と地域福祉の検討課題について、高齢者のアクセシビリティ、高齢者の生きがい、地域福祉への住民の主体性、参加性について述べている。

〔第九章 高齢者の生活を支える地域システム〕本章は、まず第1節では、高齢者の生活を支える協力社会形成の必要性について述べ、第2節では高齢者の生活を支えるまちづくりについて述べている。内容は、高齢者にやさしいまちづくり、住民による福祉のまちづくり、ユニバーサル・デザインのまちづくり、高齢者当事者の役割の重要性について述べている。「高齢者にやさしいまちづくり」では、生活圏における施設整備の在り方を最初に導入したクレアランス・ペリーの近隣住区理論を参考にした、高橋儀平の生活圏域モデルを改変して、基礎生活圏から三次生活圏を設定し、各生活圏と施設との関係を述べている。住民による福祉のまちづくりは、神奈川県逗子市の事例を紹介している。とくに、半径300mくらいの地域を「日常生活圏域」とした構想は画期的な提案であった。高齢者当事者の役割の重要性については、高齢社会の中での高齢者自身の役割が重要であることを指摘し、当事者としてまちづくりなどの政策形成に参加することの重要性を述べている。
次の第3節では、高齢者医療と介護の財源について提起した。まず、財源問題を考える前提として、高齢化の影響で財源が逼迫しているという通説は誤解であることを明らかにするとともに、わが国の保険原理が限界に近づきずつあることを、空洞化する国民皆保険・皆年金制度を事例として指摘した。後期高齢者医療制度の財源を公費9割で賄うという医師会案は評価できるとしたうえで、筆者の独自の提案として、高齢者医療と介護保険を一緒にして高齢者総合医療とし、すべて公費で賄うことを提言した。

〔終章 地域と高齢者医療福祉の課題と展望〕まず第1節では、本研究の意義をまとめている。
第一に、未成熟な介護の社会化の推進と地域格差のある介護の実態からその是正、とりわけ中山間地域での施策の充実が必要であることを明らかにした。第二に、現在の医療保険と介護保険は保険原理を基礎とし、社会資源の充実は市場原理を基本とする民間資本の参入を期待する仕組みとなっているが、中山間の過疎地域での民間資本参入は考えられず、社会資本の整備や地域独自の医療福祉システムをつくる必要がある。第三に、厚労省のいう小規模多機能型ケアの理念は生かしながら、より実現性が高い地域中核施設併設型介護サービスモデルを提案している。このモデルは労働集約的な社会資源の効率的活用を基礎的な考え方に置き、小学校区又は中学校区を単位として、病院、特養、老健などの中核となる社会資源に必要な介護サービスを併設するものである。第四に、政府、厚労省が進める医療機能分化と福祉機能の分化政策については、財源抑制を第一の目的にすることには慎重であるべきである。現在、政府が進める在宅ケアは、家族の介護労働を評価するなら財源を必要とするし、医療や介護の機能分化は新たな社会資源とマンパワーのコストの増加を余儀なくされる。全国一律に医療と福祉の機能分化を政策誘導するのではなく、地域の実情にあったやり方を奨励すべきである。第五に、厚労省が進める施設介護から在宅介護への全面的な移行は、不可能である可能性が高い。今後要介護高齢者は、大都市とその周辺のベッドタウンで増大することが予想される。これら全てを在宅で介護することは難しい。
第2節は、今後の研究課題について述べた。大都市を含むより多くの地域と事例を引き続き調査することと、高齢者医療と介護の保険方式から公費方式への転換について、具体的な方策について検討することを課題とする。同時に、本研究の目的である地域社会が高齢者の生活を支えるためには、高齢者が自立した生活をおくれるだけの最低限の経済補償についても考える必要がある。また、コミュニティの視点から地域の分析も課題である。第3節では、今後の研究展望として、医療と福祉サービス提供体制とシステムについての研究、第二に住宅保障の研究、第三に政策形成のメカニズムに関する研究の必要性を述べている。おわりに、国が財源を補償し、基礎自治体がデザインして医療福祉サービスが住民に提供できるようなシステム実現を希望している。
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